Fritt legeme

Et fritt legeme er vev fra pasienten selv som flyter rundt i et ledd og kan skape ugreie. Ofte gir dette smerter, opphaking og bevegelse innskrenkning.

Fritt legeme kan være en enkel løs bit (loose body) eller opptre som flere frie legemer (loose bodies). Fritt legeme skilles fra fremmedlegeme ved at bestand-delene er kroppens egne. Dette er til forskjell fra fremmedlegemer som er et fysisk, fast legeme brakt inn i leddet utenfra, vanligvis ved traume eller kirurgi. Det kan være en treflis (som har trengt gjennom hud og inn i leddet ved et fall), en geværkule etter et skudd, eller en løs bestanddel fra et implantat etter ledd-nær kirurgi.

Fritt legeme
Dette er 12 frie legemer som forfatteren plukket ut av albuen til en middelaldrende mann for noen år tilbake. De består av bein, kledt med brusk. Det er klart at det er ubehagelig å ha disse inne i albuen. Hvordan og og hvorfor de oppstår er ofte et mysterium. (C) Eirik Solheim.

Løse biter i et ledd, er naturligvis uhensiktsmessig og ofte plagsomt. Fremmed legemer som er fastere enn leddbrusken vil skade den og gi opphav til leddbrusk skader og artrose. De skal alltid fjernes (så fort som mulig). Frie legemer av kroppens eget vev, oftest av brusk og bein, vil også, men langsommere gi samme effekt. Derfor bør frie legemer og fremmedlegemer i et ledd oftest fjernes kirurgisk.

Det er naturlig å tenke at et fritt legeme er en del av leddet som har løsnet fra leddflaten. Og det kan skje ved osteochondritis dissecans (OCD), artrose og (i kneet) meniskruptur med en løs flik som har løsnet og falt av. Imidlertid, er det ofte usikkert hva som er opphavet til frie legemer. Det er ikke alltid at vi finner defekter i leddet som passer med den eller de løse bitene.

I mange tilfeller finner vi løse biter (av pasientens vev), men er usikker på opphavet. Dette er kanskje oftest tilfellet i albuen. Der hvor fritt legeme eller frie legemer gir plager, bør de uansett fjernes. Dette kan ofte gjøres artroskopisk (kikkehull kirurgi).

Plagene består ofte av smerter og opphaking som kommer og går. Ofte kan pasienten selv føle at noe beveger seg i leddet og noen ganger «riste løs» biten.

Fremmedlegemer og frie legemer viser ofte ved røntgen, CT, MR og ultralyd, avhengig av tetthet (metall versus bein/brusk) og aktuelle ledd. Kontakt legen din for utredning dersom du har problemer som kan skyldes dette.

Tennisalbue

Tennisalbue eller lateral epikondylitt er en smertefull tilstand i strekkesene festet i albue (laterale epikondyl). Tilstanden skyldes overbelastning over tid.

Mange senefester (for muskler) er utsatte for overbelastning, akutt og /eller (vanligst) over tid. Mer belastning en vevet tåler kan føre til mikroskopiske eller makroskopiske (synlige)  brudd (ruptur) i senen. Senefester har liten tilgang på blodforsyning, reparasjonsceller og vekstfaktorer, og derfor har begrenset evne til tilheling. Dette er årsaken til at tennisalbue i noen tilfeller blir kronisk (varig).

Tennisalbue er oftest en slitasje tilstand hvor betennelse (inflammasjon) spiller liten eller ingen rolle. Effekten av betennelsesdempende medisiner som NSAID (Ibux, Voltaren) og kortison injeksjon er derfor kun smertelindring (brann slukking) og endrer ikke sykdomsforløpet. Nyere studier tyder på at gjentatte kortison injeksjoner forverrer prognosen, snarere enn å forbedre den. Årsaken er antagelig at kortison svekker senefestet (i tillegg til å tynne ut og bleke huden over).

Tilstanden vi kjenner som tennisalbue ble første gang beskrevet vitenskapelig i 1873, men da som «skrivekrampe» (Schreibekrampfes) hos pasienter som skrev for mye og/eller holdt for hardt rundt pennen. Idag,  125 år senere, er analogen til skrivekrampe «musearm». Relasjonen til tennis kom på begynnelsen av 1900-tallet som årsak til problematisk backhand slag hos tennis spillere.

I våre dager er tennisalbue stort sett relatert til pasientens arbeide (jobb). Pasienter som utfører de samme arbeidsoppgavene ved kraftfull bruk av hendene. Typiske pasienter inkluderer håndverkere, industriarbeidere og frisører.

En klinisk undersøkelse (sammenholdt med sykehistorien) ved lege og/eller fysioterapeut vil oftest gi korrekt diagnose. Pasienten angir smerter like foran og nedenfor ytre albue fremspring (laterale epikondyl) og er trykkøm i samme område. Videre provoseres samme smerter ved kraftfull grep, som å håndhilse eller løfte en stol etter ryggstøtten. Mer presist kan dette testes ved at pasienten strekker håndleddet mot legens eller fysioterapeutens motstand (holder igjen bevegelsen).

MR ved tennisalbue (sagitalt T2 vektet bilde av albue)
MR ved tennisalbue. Pilen viser hevelse, partielle rupturer og økt væskeinnhold i i strekkesenefestet (common extensor insertion, CEI) i albue. (C) Eirik Solheim.

For å være helt sikker på diagnosen og utelukke andre lidelser som kan gi lignende symptomer er det nødvendig med MR og/eller ultralyd bilder. Dette er helt nødvendig der det vurderes kirurgisk behandling. Tennisalbue viser alltid på MR bilder og ved ultralyd undersøkelse i form av hevelse og økt væskeinnhold i senefestet. Ofte ser man også større eller mindre mindre brudd (partiell ruptur) i senefestet.

Ultralyd undersøkelse ved tennisalbue (lengdesnitt av albue)
Ultralyd undersøkelse ved tennisalbue. Pilen viser hevelse i strekkesene festet (common extensor insertion, CEI), tap av normal fiberstruktur og mindre rifter (partiell ruptur). (C) Eirik Solheim.

Ved ultralyd undersøkelse ser undersøkeren hevelse/økt væskeinnhold, tap av normale fiberstruktur i senevevet og ofte mindre rifter. Ved ultralydundersøkelse med farge doppler kan det vanligvis også påvises økt innvekst av blodkar. Fordelen med ultralyd er at undersøkeren kan se hva som er under stedet som er trykkømt (pasienten sier «au» ved berøring av proben). Videre er undersøkelsen dynamisk, undersøkeren kan bevege både albuen og ultralyd proben, og pasienten kan selv ta aktivt del i undersøkelsen. Svært viktig er også at undersøkeren kan vise på skjermen og forklare og derved gi pasienten innsikt i hva som er galt. Ulempen er at bildene ikke alltid lagres og man for ettertiden må basere seg på undersøkerens skriftlige konklusjon. Videre er det en rekke tilstander som kan vises ved MR, men ikke ved ultralydundersøkelse.

Beste behandling er naturligvis modifikasjoner av arbeidet slik at det blir mer variert og mindre belastende på arm og spesielt strekkesene festet i albuen. Dessverre er dette ofte vanskelig å få til og mange pasienter ender opp med sykemelding. Videre er rehabilitering (trening) ledet av en fysioterapeut alltid nyttig, og er den behandlingen som alltid forsøkes først. Der dette ikke fører til målet, kan kirurgi være aktuelt.

Tidligere ble kirurgi utført åpent via nokså store snitt hvor man skar igjennom friskt vev for å komme inn til sykt vev i senefestet. I dag kan inngrepet gjøre artroskopisk (kikkehull kirurgi) gjennom millimeter lange innstikk med kortere rehabilitering og mindre risiko for infeksjon og andre sårproblemer. Ved artroskopisk kirurgi, renser (gjør debridement) kirurgen opp senefestet ved å barbere bort sykt (blødt og oppflosset) senevev og legge til rette for tilheling. I trenete hender tar prosedyren mindre enn en halvtime.

Referanser:

Solheim E, Hegna J, Oyen J. Extensor tendon release in tennis elbow: results and prognostic factors in 80 elbows. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19:1023-1027.

Solheim E, Hegna J, Oyen J. Arthroscopic versus open tennis elbow release: 3- to 6-year results of a case-control series of 305 elbows. Arthroscopy. 2013;29:854-859.

Solheim E, Hegna J, Oyen J, Inderhaug E. Arthroscopic Treatment of Lateral Epicondylitis: Tenotomy Versus Debridement. Arthroscopy. 2016;32:578-585.

Rotator cuff

Rotator cuff er en sene mansjett som omkranser skulder leddet. Rotatorcuffen stabiliserer leddet, og initierer og modifiserer bevegelser i skulderen.  Skader av rotatorcuffen forårsaker smerter og endrer skulderens biomekanikk og funksjon.

All tverrstripet skjelett muskulatur har et utspring (begynnelsen) og et feste (enden). Utspring og/eller festet består ofte av senevev. Muskelbuken (bestående av muskelvev med kontraktile elementer) sitter i mellom utspring og feste og er ansvarlig for bevegelsen. Bevegelsen er viljestyrt og utløses av nerveimpulser via motoriske nerver.

Skisse av en muskel som virker over et ledd (en bøyemuskel i dette tilfellet) (C) Grey’s anatomi 1918. Public domain.

Disse musklene utspringet og fester vanligvis i skjelett deler (knokler) og har til hensikt å bringe dem nærmere hverandre. Ofte løper muskler (og deres sener) over ledd og forårsaker bevegelse i leddet, det kan være bøye, strekke eller rotasjon. Muskler og muskelgrupper kommer ofte i par med motsatt funksjon (som bøye og strekke). Når motstående muskelgrupper virker samtidig, vil det holde leddet i ro, stabilisere det. Det samme skjer når en enkelt muskel eller muskelgruppe virker i motsatt retning av en ytre kraft.

Shoulder joint. Posterior view at left. Anterior view at right. 1. Clavicle, 2. Scapula (with 3. Scapular spine, 4. Coracoid process, 5.Acromion), 6. Humerus; Joints: 7. Acromioclavicular (AC), 8. Glenohumeral; 9: Bursa; 10. Rotator cuff (with 11. Supraspinatus, 12. Subscapularis, 13. Infraspinatus, 14. Teres minor), 15. Biceps muscle. (C) Jmarchn, Wikipedia, Public domain/Fair use.

Senene som utgjør mansjetten (på bildet markert «10») er i enden (festet)  av 4 muskler som springer ut fra fra skulderbladet. Musklene er supraspinatus (SSP), infraspinatus (ISP), teres minor (TMi) og subscapularis (SSC). SSP, ISP og TMi springer ut fra baksiden av skulderbladet (scapula), mens SSC har sitt utspring på forsiden. Musklene løper utover til siden (lateralt) og fester ved sener (som utgjør rotator mansjetten (rotator cuff) helt øverst på overarmsbeinet (humerus).

Mest utsatt for skade er senefestet for supraspinatus muskelen (markert «11» på bildet over). Særlig ved akutte skader og skader som gir funksjonstap, er det aktuelt med kirurgi for å reparere skader i rotatorcuffen.

Artroskop

Du har sikkert hørt begrepet kikkehull kirurgi. Og kanskje artroskopi og artroskopisk kirurgi i skulder, albue og kne. Men hva er et artroskop?

I dag gjøres det meste av kirurgi i skulder, albue og kne (og andre ledd) artroskopisk . Det vil si at kirurgen lager små snitt for artroskopet og tynne instrumenter. Unntakene inkluderer protese operasjoner og kirurgi ved større brudd- og bløtvevsskader.

Artroskopi (artro=ledd, skopi=se/kikke) er et begrep først brukt av den danske kirurgen, Nordentoft i 1912. Hans forskning gikk dessverre raskt i glemmeboken.

Dagens artroskop er en videreutvikling av cystoskopet utviklet på slutten av 1800-tallet av dr. Maximilian Carl-Friedrich Nitze og instrumentmaker Joseph Leiter i Wien. Cystoskopet ble og blir stadig  brukt for å undersøke innsiden av urinrør og urinblære.

Thomas Alva Edison. Oppfinner av blandt annet lyspære. Miniatyr lyspære ble brukt i de første praktiske cystoskop og artroskop, frem til utviklingen av kaldt lys (ekstern lyskilde). Public domain.

I enden av skopet deres plasserte de en miniatyr lyspære. Lyspære var da nylig (1879) oppfunnet av amerikaneren Thomas Edison.

Lyspæren gjorde en god jobb med å lyse opp hulrommet, men optikken i endoskopet var ikke optimal for å gi et godt bilde til betrakteren. Videre avgav lyspæren varme, som kunne være smertefull for pasienten i lengden.

Videre utvikling var således nødvendig, både vedrørende opplysning, men ikke minst de optiske egenskapene til endoskopet.

Lys passerer langsommere gjennom luft enn glass. De første endoskopene var hemmet av få linser med mye luft i mellom. Dette gav mye lys-tap og et mørkt bilde.

Stav linser nederst. Linsene er blå.. (C) Harold Hopkins Society. http://www.haroldhopkins.org.

Gjennombruddet kom med utvikling av stavlinser, der glass fyller mesteparten av endoskopet, bare avbrutt av korte strekninger med luft. Arkitekten bak dette designet var fysikeren Harold Horace Hopkins. Hopkins var nominert for Nobel Prisen to ganger og hadde et ordtak eller mantra som stadig er høyst gjeldende: «Only when you try to teach something do you discover whether you truly understand it.»

Omtrent samtidig kom utviklingen av kaldt lys (ekstern lyskilde som sender lys via fiberoptisk kabel) og litt senere antirefleks behandlingen av linsene. Senere kom også videokamera utviklingen som gjorde det mulig å montere et kamera på optikken og sende det til en skjem. Nå kan alle i operasjon-stuen se hva som foregår.

Vasket og dekket for artroskopi av høyre albue. (C) Solheim.

Dagens system består av moderne optikk (artroskop) omgitt av en hylse som har litt større diameter og tillater steril skyllevæske å passere imellom og inn i leddet. Skyllevæsken, sterilt saltvann, holder leddet utspilt, er medium for lys og sikt, og hindrer varmeutvikling ved bruk av RF prober.

Artroskop med lysledning og kamera. (C) Smith+Nephew.

Videre er artroskopet tilknyttet en ekstern sterk xenon lyskilde med avkjølende vifte via fiberoptisk kabel (lysledning). Lyset inn i leddet går via fiberoptiske fibre rundt stavlinser som sender bildet tilbake. I enden av artoskopet er en 30 graders linse som gir stor oversikt ved rotasjon av skopet. Påmontert artroskopet er et videokamera som sender HD eller 4K (som vi bruker) til en egnet skjerm med tilsvarende oppløsning.

MR

Ofte er det aktuelt med MR undersøkelse for å stille diagnosen sikkert og planlegge behandling inkludert plager i skulder, albue og kne.

De fleste pasienter som møter en ortoped med tanke på kirurgisk behandling av en kronisk, smertefull tilstand i muskel-skjelett systemet har allerede fått utført en MR undersøkelse. Gitt at MR undersøkelsen viser patologi som er tilgjengelig for kirurgi, kan ortopeden være til hjelp.

Der MR er normal, er rehabilitering ved fysioterapeut stort sett alltid løsningen, og ikke kirurgi. Et unntak er kanskje frossen skulder som innbærer krymping og fibrose av kapsel og ligamenter i skulder og som ikke alltid sees på MR. Her vil en klinisk undersøkelse være viktigst (nedsatt bevegelse, spesielt for utadrotasjon og abduksjon i skulderen.

Det betyr imidlertid ikke at alle patologiske funn ved en MR tilsier kirurgi. Kirurgen skal behandle mennesker, ikke MR bilder.

I skulder vil inneklemming (subacromialt impingement), rotator cuff tendinopati (sene betennelse), forkalkninger (sees dog best ved ultralyd undersøkelse), senerupturer (inkludert av supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og lange bicepshode) og labrum skader (inkludert Bankart lesjoner ved fremre luksasjoner og instabilitet, samt SLAP lesjoner (ved biceps ankeret) oftest være klart synlige.

I albuen vil MR oftest kunne påvise artrose og fokale osteochondrale lesjoner, slik som OCD på capitellum humeri. Frie legemer er oftest synlige, men sees ofte bedre på vanlig røntgen undersøkelse (og ved ultralyd (UL) undersøkelse). UL undersøkelse er ofte nyttig rett før kirurgi, dersom kirurgen er usikker på hvor den løse biten eller bitene befinner seg.

Pilen viser hevelse og økt væskeinnhold i strekkesenefestet hos en pasient med tennisalbue.

Tennis albue av betydning viser alltid ved MR i form av av hevelse og økt væskeinnhold (ødem) samt ofte rifter (i større eller mindre grad) i det felles strekkesene festet (ekstensorfestet, CEI). For denne tilstanden er ultralyd undersøkelse like god, men ofte ikke like dokumentasjon for fremtiden.

Kneet er antagelig det leddet som undersøkes oftest ved MR, dessverre noen ganger unødig. Dersom stående belastet røntgen (RTG) undersøkelse viser tydelig artrose (slitasjegikt), har fin-diagnostikk ved MR oftest liten hensikt. MR vil kunne påvise synovitt/artritt, artrose, leddbrusk skader, leddbånd skader og menisk skader. For undersøkelse av fremre korsbånd funksjon (ACL), er klinisk stabilitets-undersøkelse viktigst.

I noen tilfeller er MR med sine statiske grove snitt i gråtoner bare en pekepinn, mens artroskopi gir faciten.

 

Menisk operasjoner

Det har vært mye fremme i mediene at det har vært operert for mange menisk skader (menisk ruptur) og at kirurgi ofte har vært unødig og til dels vært til skade, snarere enn gavn, for pasientene. Bildet er imidlertid nyansert og holdningen (alle meniskskader skal behandles ikke-kirurgisk) har ført til at i enkelte tilfeller «kastes barnet ut med badevannet» (dvs. pasienten har en skade som burde vært operert).

Mediale (indre) menisk til venstre er halvmåne-formet, mens den laterale (ytre) er mer sirkelformet. Høyre kne sett ovenfra. Grays’s anatomy. Public domain.

Eirik hadde i 2021 en hyggelig prat om problematikken og meniskskader generelt med fysioterapeutene Edgeir og Sindre i den nyttige og tidsaktuelle podcasten CyriaxPodden deres. Cyriax Klinikken holder til på Danmarksplass i Bergen. I podcasten introduserer Edgeir discotesten sin for meniskskader. Edgeir, Sindre og Eirik samtaler om meniskenes anatomi og funksjon, skadetyper, symptomer og behandling. Rehabilitering ledet av fysioterapeut er alltid nyttig, men i noen tilfeller er kirurgi nødvendig.

CyrixPodden: «Smerter i kneet med låsninger etter ett fall? I denne episoden snakker vi med Professor Eirik Solheim som forsker på meniskskader ved Universitetet i Bergen og som daglig operer knær ved Aleris. Kan man trene vekk menisksmerter? Kan meniskskader gro seg friske med tiden? Bør alle meniskskade operes, eller kanskje ingen? Sindre og Edgeir avslører hvordan du kan «Rocke» deg fram til riktig diagnose…»

Problemstillingen (når er kirurgi aktuelt) har nylig vært diskutert grundig i en artikkel i Tidsskriftet for den Norske Legeforening med tittel: «Hvilke meniskskader skal behandles?» ved forfatterene (og svært erfarne ortopeder) Nina Jullum Kise og Stig Heir ved Martina Hansens Hospital (MHH).

Forfatterene innleder med følgende utsagn: «Degenerative og traumatiske meniskskader må betraktes som to helt forskjellige patologiske tilstander som bør behandles etter helt forskjellige prinsipper. Degenerative rupturer er ledd i artroseutvikling og skal som hovedregel behandles konservativt, mens traumatiske rupturer bør vurderes for kirurgisk behandling for å hindre artroseutvikling. I denne artikkelen gir vi en oversikt over hvilke pasienter som bør henvises raskt til ortoped, og hvilke som bør henvises til fysioterapeut.»

Noen ganger er det mulig å reparere meniskskader. Her er en kapsel-nær bøttehankruptur som blir sydd sammen med all-inside teknikk. (C) Solheim.

Vi kan således stille opp to ytterpunkter: (A) Akutte, traumatiske meniskrupturer hos unge mennesker med mekaniske symptomer (inkludert låst kne, som betyr at kneet ikke kan strekkes fullt) og (B) middelaldrende og eldre mennesker med menisklesjoner i et kne preget av artrose (slitasjegikt) og smerter som kan like gjerne skyldes artrosen.

Imidlertid er det mange pasienter som faller mellom disse to ytterpunktene. Alder tilsier ikke alltid at menisklesjonen er degenerativ (slitasje). En sprek 60-åring kan ha friske knær og være uheldige og pådra seg en akutt traumatisk meniskruptur, på en fottur i Jotunheimen. Videre kan en 30-åring allerede ha pådratt seg artrose og degenererte menisker som ikke profitterer på kirurgi.

Vi må også være klar over at MR undersøkelse ikke alltid gir faciten. Meniskskaden kan være større eller mindre enn det bildene antyder og det samme gjelder artrosen.

Forfatteren, Eirik Solheim, ser regelmessig pasienter, unge og voksne, med innslåtte bøttehankrupturer, og låste knær, som har fått beskjed av fastleger og fysioterapeuter at: «Vi har sluttet å operere menisk skader».

Budskapet er at hver enkelt pasient må vurderes individuelt. Rehabilitering er alltid nyttig. I noen tilfeller, særlig ved smell/knepp/låsninger er kirurgi aktuelt, uavhengig av alder.

 

 

 

 

Philipp Bozzini

Artroskopi (kikke inn i ledd) er en spesialisert form for endoskopi (kikke inn i kroppens hulrom). Utviklingen av endoskopi startet allerede på begynnelsen av 1800 tallet ved Philipp Bozzini og hans Lichtleiter.

Philipp Bozzini
Bozzini var også maler og laget dette selvportrettet. Public domain.

Historien om endoskopi (og endoskoper), og senere spesialiserte artroskoper, starter med konstruksjonen av Lichtleiter (lysleder) av den tyske legen Philipp Bozzini (1773-1809). Han var også maler og laget et selvportrett i 1805 (Bilde). Han ble født i Mainz, Tyskland og var sønn av en italiensk adelsmann. Hans far, Nicolaus Maria Bozzini de Bozza, kom fra en rik italiensk familie, men måtte flykte fra hjemlandet rundt 1760 etter å ha drept en mann i en duell. Faren startet en virksomhet i Mainz og giftet seg med Anna Maria Florentin de Cravatte fra Frankfurt.

Philipp Bozzini flyttet til Frankfurt i 1801.
Kart over den strategiske situasjonen i Europa i 1801 da Philipp Bozzini (1773-1809) valgte å flytte fra Mainz (ligger på venstre bredd av Rhinen, blir en fransk by) til Frankfurt (ligger 34 km nord-øst for Mainz). Public domain.

Philipp Bozzini studerte medisin i Mainz og Jena og fikk tittelen Doctor of Medicine i Mainz i juni 1796. Dette tillot ham å etablere seg som allmennlege i Mainz. I 1798 giftet han seg med Margarete Reck, og paret fikk tre barn. Hæren ledet av Napoleon Bonaparte, i den andre koalisjonskrigen, erobret Mainz, og fredsavtalen i Lunéville ble undertegnet i 1801 mellom Den franske republikk og keiser Frans II. Bozzini, som ikke ønsket å bli fransk statsborger, valgte å flytte med familien til Frankfurt, selv om der nye styret tilbød ham et privilegium til å fortsette sin medisinske praksis i Mainz (Bilde).

Å starte en ny praksis i Frankfurt viste seg imidlertid å være både vanskelig og kostbart på grunn av at lokale kolleger nøye beskyttet sine egne privilegier (som et «legelaug»). Likevel klarte Bozzini til slutt å få rett til å praktisere og fikk et rykte for å være en dyktig fødselslege. Sannsynligvis fordi han var en nykommer, ble han utnevnt til en av fire «pestleger» i Frankfurt, en av de farligste plikter en lege kunne ha.

Philipp Bozzini presenterte sin Lichtleiter i 1806.
Lichtleiter (lysleder) konstruert av den tyske legen Philipp Bozzini (1773-1809) og presentert i 1806 ved Medical Academy i Wien. Public domain.

Lichtleiter (lysleder) endoskop konstruert av Philipp Bozzini ble først presentert i 1806 på Medical Academy i Wien (Bilde). Videre publiserte han samme år en artikkel om emnet og beskrev Lichtleiter og bruken av den i sin bok et år senere. Konstruksjonen og bruken av Lichtleiter regnes ofte som begynnelsen på endoskopi. Lichtleiter eksisterer fortsatt. Den er ca 35 cm høy og formet som en vase. Den er laget av metallplater dekket med et isolerende lag papir og lær. Den inneholder et dobbeltløpet system (et rør delt vertikalt i to halvdeler) for å sende lys inn i organet og motta bildet til betrakterens øye, henholdsvis. Et tent lys foran et konkavt speil opptar den ene halvdelen, lukket på betrakterens ende. Den andre halvdelen er åpen i begge ender, slik at betrakteren kan motta bildet ved okularet uten forstyrrelser fra lyskilden.

Lichtleiter ble brukt til undersøkelse av urinrør, urinblære hos kvinner, øre, nese, munn/hals, endetarm, livmorhals og sårhulrom, ved hjelp av ulike rør og spekler. Dessverre ble bruken i stor grad sensurert (på grunn av press fra kirken) da den ble ansett å provosere unaturlig og umoralsk nysgjerrighet.

Bozzini døde under en tyfusepidemi i Frankfurt i 1809, bare 36 år gammel, og etterlot sin kone og tre barn i økonomisk elendighet. Han behandlet et stort antall pasienter før han ble syk, og det antas at han ble smittet av en pasient under et legebesøk. Hans kone døde bare 6 måneder senere, og barna deres ble overlatt til venner. Bozzinis Lichtleiter, som ble oppbevart ved Josephinum-institusjonene i Wien i mer enn 100 år, forsvant (sannsynligvis stjålet) i 1945 under okkupasjonen av Wien av allierte styrker.

Tjue år senere ble instrumentet funnet i en pappeske sammen med flere andre kirurgiske verktøy i kjelleren i det gamle hovedkvarteret til American College of Surgeons (ACS) i Chicago. Den tilbrakte senere flere år som dekorasjon på toppen av et TV-apparat av en amerikansk kirurg. Men i løpet av de neste tiårene ble den historiske betydningen av Lichtleiter stadig mer anerkjent, og stykket ble utstilt ved flere anledninger. Samtidig anerkjente amerikanske kirurger og urologer at gjenstanden tilhørte hjembyen i Østerrike. Til slutt ble Lichtleiter returnert til Wien i 2002 og oppbevares av Nitze-Leiter Research Society of Endoscopy. Lichtleiter regnes som forløperen til dagens endoskop og artroskop.

Referanse: Solheim, Grøntvedt, Mølster, Uppheim, Gay, Dimmen (2022). Milestones in the Early History of Arthroscopy. J Orthop Rep. 1, 3: 100060 Sep.

Utviklingen av artroskopi i korte trekk

Synet, evnen til å se med øynene våre, er den dominerende sansen for mennesker, og den sansen leger generelt stoler mest på for å stille riktig diagnose av sykdom og skader. Artroskopi forlenger synets rekkevidde. Utviklingen av artroskopi har vært lang og tornefull. Her er en kort oversikt.

Hippocrates
Hippokrates fra Kos levde fra ca. 460 BC til ca. 370 BC og regnes ofte som legevitenskapens far. Public domain.

Leger har sannsynligvis alltid hatt et ønske om å kunne, når det er relevant, kikke inn i åpningene til pasientens (aktuelle) kroppshulrom for å diagnostisere og helst kurere sykdommer. Denne uttalelsen er basert på 5000 år gamle mesopotamiske (dagens Irak) gjenstander (spekula og rør), samt lignende gjenstander fra andre nyere, men fortsatt gamle kulturer, for eksempel gresk og romersk. Videre eksisterer det tekster om deres bruk, noen av dem er muligens skrevet av legevitenskapens far, Hippokrates.

Noen kroppshulrom er relativt tilgjengelige for diagnostiske formål, ved hjelp av spekula og speil og en lyskilde, i starten var det sollys eller levende lys (talglys). Noen hulrom er imidlertid vanskelige å inspisere. Det er her endoskopet kommer inn i bildet. Ikke overraskende var den kvinnelige blæren et av de første organene som ble undersøkt ved hjelp av et endoskop.

Desormeaux forbedret Bozzinis Lichtleiter
Desormeaux forbedret Bozzinis Lichtleiter

Philipp Bozzini (med sin Lichtleiter), Antonin Jean Desormeaux (som forbedret instrumentet til Bozzini) og andre gjorde banebrytende innovasjoner tidlig på 1800-tallet. Da det nittende århundre var slutt, hadde Maximilian Nitze i samarbeid med instrumentmakere i Berlin og Wien utviklet et fullt fungerende cystoskop, med en miniatyr Edison glødelampe på spissen. Våre kolleger i urologi omfavnet cystoskopet umiddelbart og hyllet Nitze som far til spesialiteten. Innen 10-20 år annonserte og solgte mange konkurrenter i Europa og USA cystoskoper av lignende design.

Likevel fortsatte de bakstreverske ortopediske kirurgene å spørre: «Hvorfor bry seg om å kikke gjennom nøkkelhullet, når du kan åpne døren?» Denne holdningen var basert på nyvinningene på midten av 1800-tallet med anestesi (1846) og antiseptikk (1867), som banet vei for store kirurgiske snitt med god oversikt og lav dødelighet. Denne absurde forestillingen (om å åpne dører) holdt stand helt inn i 1970-80-tallet. Dette antagelig fordi mange ortopediske kirurger på den tiden ikke mestret artroskopet, og like viktig, ikke brydde seg større om å spørre pasientene hvordan de foretrakk å få operasjonen utført.

Sannheten er at endoskopi, inkludert artroskopi, generelt gir en mye bedre oversikt over kroppshulen av interesse (inkludert ledd). Dette skyldes den store manøvrerbarheten i trange rom, forstørrelsen som tilbys av moderne artroskoper og inkludering av videokameraer og skjermer, i dag i HD eller 4K. Dermed er det riktige spørsmålet å stille i dag: «Hvorfor bryte gjennom en dør som ikke er der, når du kan kikke gjennom små nøkkelhull, og gjøre operasjonen som kreves, med lav morbiditet og rask rehabilitering? »

Maximilian Nitze
Maximilian Nitze regnes ofte som urologiens (og cystoskopets) far

De første artroskopi-entusiastene var hemmet av de mange manglene i artroskopene deres, som opprinnelig var basert på utformingen av datidens cystoskoper (som nevnt, introdusert av Max Nitze på slutten av 1880-tallet). Glødelampen (basert på Edisons patent fra 1880) plassert på spissen av skopet, 1,5 cm fra optikken og introduserte derved en fysisk hindring ved manøvrering i et trangt ledd (det var ikke et problem inne i full urinblære). Synsvinkelen var opprinnelig 90 grader på grunn av lampen (vinkelen var ikke et problem i store hulorgan, men svært upraktisk i et kne). Videre besto de tidlige designene av en rekke tynne linser adskilt av lange strekninger av luft (lyset beveger seg raskere i glass enn i luft), og linsene manglet dessuten et anti-reflekterende belegg, begge faktorer som resulterte i stort tap av lys og dermed et mørkt synsfelt. Dette gjorde mange av de tidligste artroskopørene motløse, slik at de gav opp teknikken. Enkelte skjønte imidlertid at de måtte designe sine egne artroskop.

Det store gjennombruddet kom med introduksjonen av endoskoper utstyrt med anti-reflekterende belagte stavlinser (med lite luft i mellom), og lys levert av en sterk ekstern lyskilde koblet til endoskopet med en fiberoptisk kabel (såkalt «kaldt lys»). Dette gjorde at lampen på spissen av skopet ble unødvendig. Instrumental til denne utviklingen var oppfinnelser av den engelske fysikeren Hopkins. Denne nye typen endoskop, et cystoskop, ble først produsert av K. Storz, basert i Tuttlingen, Tyskland i 1965 i samarbeid med H. Hopkins.

I 1970 var O. Wruhs i Wien sannsynligvis den første som fremmet den kliniske anvendelsen av kaldt lys artroskopi. Senere, på begynnelsen av 1980-tallet, gjorde utviklingen av CCD brikker til at man kunne lage små TV-kameraer som kunne festes til øyestykket i endoskopet. De første TV kameraene var svære og helt uegnet for denne type bruk. Kameraet ble koblet til en skjerm og bidro ytterligere til at avansert endoskopi generelt og artroskopi spesielt ble enklere å gjennomføre (og lære bort – tidligere var det bare operatøren med øyet mot skopet som så hva som foregikk). I begynnelsen var artroskopiene bare diagnostiske og ble ofte fulgt av åpen kirurgi. Men selv i de tidlige dager, kunne åpen kirurgi i noen tilfeller unngås når artroskopien ikke dokumenterte patologi som var tilgjengelig for kirurgi.