Vanligste slimpose betennelse (bursitt) i kneet sitter foran kneskålen (patella) og kalles prepatellær bursitt. Årsaken er oftest gnag og friksjon mot kneet.
Tilstanden er vanligst hos pasienter som jobber mye på kne mot et hardt underlag som murer, flislegger, gulvlegger og rørlegger. Oftest kommer plagene gradvis over tid ved stadig irritasjon mot forsiden av kneet. Enkelte ganger kan årsaken være et enkeltstående traume (slag) mot kneets forside.
Røntgenbilde av håndverker med prepatellar bursitt. (C) Solheim.
Plagen (prepatellar bursitt) kan i stor grad forebygges ved bruk av kne-beskyttelse (kne beskytter, knepute, kne matte). For håndverkere som jobber mye på kne, bør dette være sydd inn i kjeledressen (plassert i kne lommene i arbeidsbuksen).
For å behandle plagen, prepatellar bursitt, er det naturligvis viktigst å unngå årsaken. Dette er et universelt prinsipp for de fleste typer plager. I dette tilfellet handler det stort sett om å unngå å gnure knærne mot et hardt underlag.
MR bilde av håndverker med prepatellar bursitt. (C) Solheim.
I akutte tilfeller med mye hevelse og smerter, kan tapping av bursa etterfulgt av injeksjon av kortison være aktuelt. Dette er å ansees som brannslukking og løser ikke problemet på sikt.
I hardnakkede tilfeller kan kirurgi være aktuelt. Da fjernes den kronisk betente slimposen ved kikkehull kirurgi (endoskopi) med en kikkert (artroskop) og en tynn barbermaskin (shaver).
Frossen skulder, frozen shoulder, adhesiv kapsulitt, adhesive capsulitis. Kjært barn. Mange navn. Hva er frossen skulder?
Frossen skulder er en tilstand hvor leddkapsel og leddbånd i skulderen, særlig på fremsiden, blir stramme og tykke (fibrose). Leddhulen blir svært trang og bevegeligheten tilsvarende liten. Hvorfor det skjer, er oftest ukjent og konsekvensene er stort sett alltid negative. Hvem ønsker seg en stiv skulder? Stort sett ingen. Spesielt ikke håndverkere som jobber med armen over hodet hele tiden. De blir ofte sykemeldte, spesielt når tilstanden rammer dominant arm.
Ved frossen skulder forvandles den tynne elastiske leddkapselen i skuderen til tykk uelastisk bacon-svor aktig vev som fører til svært innskrenket bevegelse. (C) Eirik Solheim.
Tilstanden er ikke uvanlig, selvom andre skulderlidelser er vanligere. I løpet av livet, vil rundt 2% oppleve en frossen skulder. Tilstanden er sjelden før 40- års alderen (en 20-åring får stort sett aldri frossen skulder). Frossen skulder er vanligst hos personer i alderen 40-60 år. På japansk er frossen skulder, Goju-Kata (ごじゅうかた) synonymt med «50-års skulder» (i følge forfatterens kilder). Kvinner er mest utsatt for å få frossen skulder. Hvorfor, vet vi ikke.
Vi skiller mellom grupper (undertyper) av frossen skulder (adhesiv kapsulitt). Inndelingen har betydning for vitenskapelige studier, men betyr nokså lite i den kliniske hverdag. Behandlingsstrategien er stort sett den samme. (1) I de fleste tilfeller er tilstanden idiopatisk (fra gresk idios, ‘særegen, egen’ og pathos, ‘sykdom, lidelse’), som, kort fortalt, betyr at vi ikke vet noe særlig om årsaken. Vi vet imidlertid at det er enkelte predisponerende faktorer som gjør enkelte pasienter mer utsatte, slik som immunologiske og endokrine sykdommer/faktorer. Vanligst i denne kategori (av predisponerende tilstander) er sukkersyke.
(2) Videre kan frossen skulder opptre etter traumer (fysiske skader mot skulder) som ved et beinbrudd nær skulderleddet, og (3) etter kirurgi nær skulderen, som også er et fysisk traume. Det sies at frossen skulder etter traumer og kirurgi er vanskeligere å behandle. Det er antagelig riktig, men etter forfatterens erfaring, ikke alltid tilfelle. En siste gruppe (4) er frossen skulder ved artrose («slitasjegikt») i skulderen. Om dette skal omtales som frossen skulder, er diskutabelt fordi artrose i seg selv fører til tilstivning.
Frossen skulder starter med smertefull betennelse (inflammasjon) og ender i tilstivning (fibrose) med mindre smerter. Dette er godt dokumentert.
Grafisk fremstilling av (tradisjonelt tenkt) naturlig forløp ved W. A. Thomson (Fra: Thomson. The components of the frozen shoulder. Bull N Y Acad Med, vol. 36, no. 8, pp. 501–9, 1960), basert på Codmans lærebok om skulderen fra 1934.
Tradisjonelt har forløpet vært fremstilt i tre faser: (1) smertefull betennelse, (2) tilstivning av skulder med fortsatt smerter og, sist, (3) stiv skulder uten større smerter. En siste, fjerde fase er at skulderen tiner opp og at plagene forsvinner av seg selv uten behandling innen 2 år (fra starten av plagene). Den vitenskapelige dokumentasjonen for et slikt (standardisert) forløp er imidlertid ikke-eksisterende. Basis for teorien om tre faser og fullstendig frisk skulder innen 2 år, baserer seg på Codmans lærebok «The shoulder» fra 1934. Codman gjorde imidlertid ingen vitenskapelige studier, men skrev sine egne meninger basert på egne erfaringer (lenge før MR undersøkelser og artroskopi var tilgjengelig).
Likevel har denne enkle modellen bitt seg fast og læres fortsatt til vordende leger og fysioterapeuter. De som faktisk har undersøkt det naturlige forløpet til frossen skulder finner noe helt annet. Det er ingen ting som tyder på tre klart definerte faser, og ingen dokumentasjon for at alle, uten behandling, blir helt bra innen 2 år. At svært få aksepterer å være sykemeldte, og håpe på et mirakel, innen 2 år, er en annen sak, men likevel høyst relevant.
Så hva viser moderne forskning om det naturlige forløp ved frossen skulder?
Christopher Kevin Wong, PhD, Associate Professor of Rehabilitation and Regenerative Medicine and the Associate Director of the Columbia University Program in Physical Therapy (C) IASP.
Kort fortalt. De fleste, men langt fra alle, blir bedre av stivheten innen 4 år, men de fleste har fortsatt nedsatt bevegelighet i forhold til det normale. Videre skjer bedringen i bevegelse tidlig i forløpet, ikke sent. Forskerene fant ingen dokumentasjon for påstanden om at frossen skulder går over av seg selv.
Vi kan således fastslå at det oftest er indikasjon for å forsøke å intervenere i det naturlige forløpet for å forsøke å bedre prognosen. Hjelper NSAIDs, kortison sprøyter eller sjokkbølgebehandling (ESWT) ? Og når er artroskopisk kapsulotomi aktuelt? Det skal vi snakke mer om senere.
Olecranon bursitt er en tilstand der slimposen mellom albuespissen (olecranon) og huden over blir irritert og smertefull. Noen ganger er kirurgi indisert.
Vi har en rekke slimposer i kroppen, mer enn 150 i følge wikipedia. Oppgaven til en slimpose (latin: bursa) er stort sett å dempe friksjon mellom hud, sener og bein. Slimposer er således til stede der det er bevegelse, som omkring ledd.
Albuen (bildene til venstre er fra Grays Anatomy, 1918, (C) Public Domain) er et ledd som består av tre knokler, humerus, ulna og radius. Til sammen tillater albueleddet hengslebevegelse fra 0 grader (full strekk, ekstensjon) og til rundt 150 grader bøy (fleksjon) og utadrotasjon fra 0 til 85 grader (supinasjon, håndflaten opp) og 75 grader innadrotasjon (pronasjon, håndflaten ned). Skulder og albue gjør at vi kan posisjonere hånden i en ønsket stilling for manuelle oppgaver. Med våre dagers bruk av smarttelefoner, nettbrett, og datamaskiner, er pronasjons-bevegelsen (håndflaten ned) blitt mest viktig.
Olecranon (albuespissen) er en den øverste delen av ulna. Og er den delen av som hos de fleste er lett å kjenne på baksiden av albuen.
Olecranon Bursitt. (C) Eirik Solheim.
Triceps (strekkemuskelen i albuen) fester på olecranon. Mellom senefestet på olecranon og huden over ligger slimposen som er dagens tema, olecranon bursa. Når denne blir betent, kaller vi tilstanden olecranon bursitt. Tilstanden kalles også studentalbue, oppkalt etter tidligere tiders studenter som leste tykke bøker av papir, mens de hvilte hodet i armen understøttet av albuen mot et bord på lesesalen eller hybelen.
I våre dager er den typiske pasienten håndverker eller andre med manuelt arbeide i jobben sin.
Olecranon bursitt kan en sjelden gang være utløst av et enkelt traume, men oftest er det langvarig repeterende belastning som gnag og gnuring mot albuespissen som er årsaken. Akutte og mildere bursitter går ofte over av seg selv når man stopper aktiviteten som har forårsaket tilstanden. Mange får NSAIDs (betennelsesdempende medisin) som tabletter eller gel. I hardnakkede tilfeller, kan det være aktuelt å tappe bursaen for væske og sette inn kortison. Imidlertid gir dette ofte bare forbigående lindring av plagene.
Av og til kan det oppstå bakterielle bursitter (infeksjon). Da må pusset evakueres kirurgisk og infeksjonen behandles medikamentelt.
Endoskopisk kirurgi ved olecranon bursitt. (C) Eirik Solheim.
Kirurgisk behandling av langvarig og plagsom olecranon bursitt, består i å fjerne den kronisk betendte bursaen. Tradisjonelt har dette vært gjort ved åpen kirurgi (et langt snitt på albuen). I våre dager kan det gjøres ved endoskopi (kikkehull kirurgi) via to millimeter store åpninger i huden. Dette gir raskere rehabilitering og mindre risiko for komplikasjoner, som sårproblemer og postoperative infeksjoner.
Tennisalbue eller lateral epikondylitt er en smertefull tilstand i strekkesene festet i albue (laterale epikondyl). Tilstanden skyldes overbelastning over tid.
Mange senefester (for muskler) er utsatte for overbelastning, akutt og /eller (vanligst) over tid. Mer belastning en vevet tåler kan føre til mikroskopiske eller makroskopiske (synlige) brudd (ruptur) i senen. Senefester har liten tilgang på blodforsyning, reparasjonsceller og vekstfaktorer, og derfor har begrenset evne til tilheling. Dette er årsaken til at tennisalbue i noen tilfeller blir kronisk (varig).
Tennisalbue er oftest en slitasje tilstand hvor betennelse (inflammasjon) spiller liten eller ingen rolle. Effekten av betennelsesdempende medisiner som NSAID (Ibux, Voltaren) og kortison injeksjon er derfor kun smertelindring (brann slukking) og endrer ikke sykdomsforløpet. Nyere studier tyder på at gjentatte kortison injeksjoner forverrer prognosen, snarere enn å forbedre den. Årsaken er antagelig at kortison svekker senefestet (i tillegg til å tynne ut og bleke huden over).
Tilstanden vi kjenner som tennisalbue ble første gang beskrevet vitenskapelig i 1873, men da som «skrivekrampe» (Schreibekrampfes) hos pasienter som skrev for mye og/eller holdt for hardt rundt pennen. Idag, 125 år senere, er analogen til skrivekrampe «musearm». Relasjonen til tennis kom på begynnelsen av 1900-tallet som årsak til problematisk backhand slag hos tennis spillere.
I våre dager er tennisalbue stort sett relatert til pasientens arbeide (jobb). Pasienter som utfører de samme arbeidsoppgavene ved kraftfull bruk av hendene. Typiske pasienter inkluderer håndverkere, industriarbeidere og frisører.
En klinisk undersøkelse (sammenholdt med sykehistorien) ved lege og/eller fysioterapeut vil oftest gi korrekt diagnose. Pasienten angir smerter like foran og nedenfor ytre albue fremspring (laterale epikondyl) og er trykkøm i samme område. Videre provoseres samme smerter ved kraftfull grep, som å håndhilse eller løfte en stol etter ryggstøtten. Mer presist kan dette testes ved at pasienten strekker håndleddet mot legens eller fysioterapeutens motstand (holder igjen bevegelsen).
MR ved tennisalbue. Pilen viser hevelse, partielle rupturer og økt væskeinnhold i i strekkesenefestet (common extensor insertion, CEI) i albue. (C) Eirik Solheim.
For å være helt sikker på diagnosen og utelukke andre lidelser som kan gi lignende symptomer er det nødvendig med MR og/eller ultralyd bilder. Dette er helt nødvendig der det vurderes kirurgisk behandling. Tennisalbue viser alltid på MR bilder og ved ultralyd undersøkelse i form av hevelse og økt væskeinnhold i senefestet. Ofte ser man også større eller mindre mindre brudd (partiell ruptur) i senefestet.
Ultralyd undersøkelse ved tennisalbue. Pilen viser hevelse i strekkesene festet (common extensor insertion, CEI), tap av normal fiberstruktur og mindre rifter (partiell ruptur). (C) Eirik Solheim.
Ved ultralyd undersøkelse ser undersøkeren hevelse/økt væskeinnhold, tap av normale fiberstruktur i senevevet og ofte mindre rifter. Ved ultralydundersøkelse med farge doppler kan det vanligvis også påvises økt innvekst av blodkar. Fordelen med ultralyd er at undersøkeren kan se hva som er under stedet som er trykkømt (pasienten sier «au» ved berøring av proben). Videre er undersøkelsen dynamisk, undersøkeren kan bevege både albuen og ultralyd proben, og pasienten kan selv ta aktivt del i undersøkelsen. Svært viktig er også at undersøkeren kan vise på skjermen og forklare og derved gi pasienten innsikt i hva som er galt. Ulempen er at bildene ikke alltid lagres og man for ettertiden må basere seg på undersøkerens skriftlige konklusjon. Videre er det en rekke tilstander som kan vises ved MR, men ikke ved ultralydundersøkelse.
Beste behandling er naturligvis modifikasjoner av arbeidet slik at det blir mer variert og mindre belastende på arm og spesielt strekkesene festet i albuen. Dessverre er dette ofte vanskelig å få til og mange pasienter ender opp med sykemelding. Videre er rehabilitering (trening) ledet av en fysioterapeut alltid nyttig, og er den behandlingen som alltid forsøkes først. Der dette ikke fører til målet, kan kirurgi være aktuelt.
Tidligere ble kirurgi utført åpent via nokså store snitt hvor man skar igjennom friskt vev for å komme inn til sykt vev i senefestet. I dag kan inngrepet gjøre artroskopisk (kikkehull kirurgi) gjennom millimeter lange innstikk med kortere rehabilitering og mindre risiko for infeksjon og andre sårproblemer. Ved artroskopisk kirurgi, renser (gjør debridement) kirurgen opp senefestet ved å barbere bort sykt (blødt og oppflosset) senevev og legge til rette for tilheling. I trenete hender tar prosedyren mindre enn en halvtime.
