Jumpers knee

Jumper’s knee, jumpers knee, hoppekne, hopperkne eller patellar tendinopati er ulike navn på samme tilstand. Patellar tendinopati er den mest presise beskrivelsen, medisinsk sett. Det er en belastningslidelse i øvre del av senen mellom kneskål og skinnebeinet.

Jumpers knee
Patellar senen (eller ligamentet) forbinder kneskålen (patella) med skinnebeinet (tibia). (C) Gray’s Anatomy. Wikipedia. Public domain.

Patellar senen (kalles også patellar ligament eller ligamentum patellae) er en del av kneets strekkapparat og sitter i enden av den kraftige quadriceps muskelen som er ansvarlig for at vi kan aktivt, viljestyrt, strekke kneet.

I visse situasjoner er patellarsenen utsatt for stor belastning, akutt eller over tid.  Ved svært stor akutt belastning, kan senen ryke, helt eller delvis. Mer vanlig er imidlertid repetert belastning over tid som samlet overgår kroppens evne til restitusjon av senevevet.

Sistnevnte er mekanismen bak patellar tendinopati (eller jumper’s knee). Det er bred enighet om at tilstanden består av mikrobrudd i senevevet som overgår kroppens evne til å nydanne/reparere det skadete vevet. Hos idrettsutøvere er det vanligvis en kombinasjon av for stor treningsmengde og for lite restitusjon (hvile).

Jumpers knee
(C) Serge Kutuzov, Unsplash (free use).

Som navnet jumper’s knee (eller hopperkne) tilsier, er idrettsutøvere som trener og utøver mye hopp, spesielt utsatte. Det er i landingsfasen av hoppet at den største belastningen finner sted. Det er derfor ikke overraskende at volleyball- og basketball spillere er spesielt utsatte, da disse hopper (og lander på føttene) hele tiden. Prevalensen blant volleyball spillere er angitt å være 14-50% (i ulike studier). Tilsvarende for basketball spillere er angitt å være 32% (i en norsk studie ved Lian og medarbeidere fra 2005).

Så mange som 20% av aktive idrettsutøvere opplever patellar tendinopati i løpet av karrieren. Ofte er tilstanden forbigående og/eller mild, og til å leve med. Andre ganger er tilstanden kronisk og hemmende. Patellar tendinopati kan da redusere livskvalitet, evnen til å delta i sport og fritidsaktiviteter, samt evnen til å fungere i et (for knærne) tungt fysisk arbeide.

Studier har vist at 55% av aktive idrettsutøvere oppgir at tilstanden hemmer deres idrettsprestasjoner og at 16% oppgir at tilstanden hemmer arbeidsevnen. Patellar tendinopati kan i mange tilfeller bety slutten på en idrettskarriere og føre til sykemelding hos håndverkere.

Jumpers knee. MR
Sagitalt MR ved jumper’s knee. (C) Salem Bauones, Radiopaedia.org. From the case rID: 25194

Diagnosen (patellar tendinopati eller jumper’s knee) kan stilles ved at det foreligger (1) en typisk sykehistorie og (2) typiske funn ved klinisk undersøkelse av kne leddet, gjerne ved en lege eller fysioterapeut. Viktigst i så måte, er hevelse og distinkt palpasjonsømhet i senen like under kneskålen (patella). Vanligvis vil det også være klare funn ved MR og ultralyd (fortykket sene med økt væskeinnhold og tap av normal fiberstruktur, samt i kroniske tilfeller innslag av rifter). Billed diagnostikk er ofte unødig ved mildere tilfeller og typisk klinikk. Slik diagnostikk er imidlertid til hjelp ved et uklart sykdomsbilde og der kirurgi kan være aktuelt. MR kan dessuten være nødvendig for å utelukke andre årsaker til smertene. Røntgen bilder vil vanligvis vise normale forhold, men i langvarige tilfeller kan det sees en påleiring/beinspore ved patellaspissen (ved senefestet).

Mildere tilfeller av relativ kort varighet behandles gjerne med ro, avlastning (og/eller alternativ trening, som sykling), smertestillende og/eller NSAIDs (evt. som gel). Rehabilitering ledet av en fysioterapeut vil stort sett alltid være nyttig og regnes som den viktigste delen av behandlingen ved gjenstridig jumpers knee. Tøyninger, styrketrening og eksentrisk trening er grunnpilarer i rehabiliteringen og doseres av fysioterapeuten.

Pasienter ønsker seg alltid en «Quick-Fix», men ved de fleste kroniske tendiopatier, inkludert jumpers knee, er det lite holdepunkt for at dette eksisterer. Det er lite dokumentasjon for at bruk av nåler, injeksjoner, PRP/APS, laser, sklerosering, sjokkbølgebehandling (ECSWT) etc. endrer forløpet.

Der rehabilitering har vært forsøkt iherdig i 3-6 måneder uten hell, kan det være aktuelt å vurdere kirurgi. Dette gjøres best artroskopisk ved en spesialist i ortopedisk kirurgi med erfaring i inngrepet. Etter en artroskopisk undersøkelse for å utelukke skader i andre strukturer, undersøker kirurgen undersiden av patellar senen, fjerner synovium under senen, som ofte inneholder innvoksende smertefibre og små blodkar. Dernest leses senen for degenererte senefibre. Prosedyren tar sikte på å legge til rette for tilheling, på samme måte som ved tennisalbue.

Rotskade av menisken

Rotskade av menisken (eller meniskrot ruptur) er vanligere enn tidligere antatt, gir ofte betydelige plager og kan føre til rask utvikling av slitasjegikt.

Begge menisker i kneet, den indre (mediale) og den ytre (laterale), er spent opp mellom kraftige røtter (festepunkter til bein) et fortil og et baktil på meniskene (meniskrot). Dette spennet, som ofte sammenlignes med tønnebånd (barrel hoops) eller trampoline, er helt nødvendig for at meniskene skal utøve sin funksjon i å ta opp kompresjons-krefter over leddet.

Dersom et av festene ryker (kalt rotskade av menisk eller meniskrot ruptur), mister menisken denne evnen og blir nærmest uten funksjon til tross for at resten av menisken kan være intakt. I slike tilfeller vil menisken kunne presses ut av leddet (extrusion). Dette vil ofte kunne sees ved MR undersøkelse og ved ultralyd undersøkelse. Den samme effekten oppstår ved menisk skader som strekker seg helt inn til kapsel festet, særlig radiære rifter.

Skader i bakre meniskrot er vanligst. Skader i bakre rotfeste til mediale (indre) menisk er ofte ledd i en degenerativ tilstand i kneet, mens skader i bakre rotfeste til laterale (ytre) menisk ofte ses sammen med fremre korsbåndskader (ACL ruptur). Slike (sistnevnte) skader repareres oftest samtidig med en fremre korsbånds-rekonstruksjon.

Skader i bakre rotfeste til den indre (mediale) menisken opptrer ofte nokså akutt ved et mindre traume, som å reise seg fra huksitting. Pasienten opplever ofte et plutselig «POP» i kneet, følelsen av at noe ryker inne i kneet. Vanligvis vil menisken allerede være svekket av degenerasjon (slitasje) på forhånd. Episoden ledsages av smerter, hevelse og stivhet.

Etter at den akutte episoden har klinget av løpet av et par uker, vanligvis, vil  pasientene ofte kunne ha vedvarende smerter, svikt, glipp og hekting/opphaking i enkelte situasjoner ved belastning (særlig vridninger). Disse meniskrot skadene disponerer for artrose (slitasjegikt), dessverre ofte hurtig. På sikt vil derfor ofte smerter bli det dominerende symptom (etter som artrose-utviklingen progredierer).

Rotskade av menisken (meniskrot). Tønnebånd. Barrel hopps.
Adolph Tidemand – Interior from Vikøy with Farmer making Barrel Hoops. National Museum of Art, Architecture and Design. (C) Public Domain.

Der hvor menisken ellers er rimelig frisk, og det ikke er mye slitasje (artrose) i leddet, vil det ofte være hensiktsmessig å forsøke å reparere rotrupturen. Der hvor reparasjonen tilheler (det er dessverre ikke alltid), vil en mer funksjonell menisk lindre plager og kunne beskytte mot artrose-utviklingen, som ellers kan oppstå nokså raskt.

Der forholdene ligger til rette for reparasjon, gjøres dette i hovedsak artroskopisk. Prosedyren innbefatter å ta tak i enden av menisken (ved spesiell symaskin) og feste den mot bein (mest mulig anatomisk) ved kraftige tråder via borrekanal i leggbeinet (tibia).

Der skaden først oppdages under artroskopien, vil det ofte være naturlig å avslutte og diskutere et nytt inngrep med pasienten, da det krever spesielt utstyr og mer omfattende rehabilitering.

Tennisalbue

Tennisalbue eller lateral epikondylitt er en smertefull tilstand i strekkesene festet i albue (laterale epikondyl). Tilstanden skyldes overbelastning over tid.

Mange senefester (for muskler) er utsatte for overbelastning, akutt og /eller (vanligst) over tid. Mer belastning en vevet tåler kan føre til mikroskopiske eller makroskopiske (synlige)  brudd (ruptur) i senen. Senefester har liten tilgang på blodforsyning, reparasjonsceller og vekstfaktorer, og derfor har begrenset evne til tilheling. Dette er årsaken til at tennisalbue i noen tilfeller blir kronisk (varig).

TennisalbueTennisalbue er oftest en slitasje tilstand hvor betennelse (inflammasjon) spiller liten eller ingen rolle. Effekten av betennelsesdempende medisiner som NSAID (Ibux, Voltaren) og kortison injeksjon er derfor kun smertelindring (brann slukking) og endrer ikke sykdomsforløpet. Nyere studier tyder på at gjentatte kortison injeksjoner forverrer prognosen, snarere enn å forbedre den. Årsaken er antagelig at kortison svekker senefestet (i tillegg til å tynne ut og bleke huden over).

Tilstanden vi kjenner som tennisalbue ble første gang beskrevet vitenskapelig i 1873, men da som «skrivekrampe» (Schreibekrampfes) hos pasienter som skrev for mye og/eller holdt for hardt rundt pennen. Idag,  125 år senere, er analogen til skrivekrampe «musearm». Relasjonen til tennis kom på begynnelsen av 1900-tallet som årsak til problematisk backhand slag hos tennis spillere.

I våre dager er tennisalbue stort sett relatert til pasientens arbeide (jobb). Pasienter som utfører de samme arbeidsoppgavene ved kraftfull bruk av hendene. Typiske pasienter inkluderer håndverkere, industriarbeidere og frisører.

En klinisk undersøkelse (sammenholdt med sykehistorien) ved lege og/eller fysioterapeut vil oftest gi korrekt diagnose. Pasienten angir smerter like foran og nedenfor ytre albue fremspring (laterale epikondyl) og er trykkøm i samme område. Videre provoseres samme smerter ved kraftfull grep, som å håndhilse eller løfte en stol etter ryggstøtten. Mer presist kan dette testes ved at pasienten strekker håndleddet mot legens eller fysioterapeutens motstand (holder igjen bevegelsen).

MR ved tennisalbue (sagitalt T2 vektet bilde av albue)
MR ved tennisalbue. Pilen viser hevelse, partielle rupturer og økt væskeinnhold i i strekkesenefestet (common extensor insertion, CEI) i albue. (C) Eirik Solheim.

For å være helt sikker på diagnosen og utelukke andre lidelser som kan gi lignende symptomer er det nødvendig med MR og/eller ultralyd bilder. Dette er helt nødvendig der det vurderes kirurgisk behandling. Tennisalbue viser alltid på MR bilder og ved ultralyd undersøkelse i form av hevelse og økt væskeinnhold i senefestet. Ofte ser man også større eller mindre mindre brudd (partiell ruptur) i senefestet.

Ultralyd undersøkelse ved tennisalbue (lengdesnitt av albue)
Ultralyd undersøkelse ved tennisalbue. Pilen viser hevelse i strekkesene festet (common extensor insertion, CEI), tap av normal fiberstruktur og mindre rifter (partiell ruptur). (C) Eirik Solheim.

Ved ultralyd undersøkelse ser undersøkeren hevelse/økt væskeinnhold, tap av normale fiberstruktur i senevevet og ofte mindre rifter. Ved ultralydundersøkelse med farge doppler kan det vanligvis også påvises økt innvekst av blodkar. Fordelen med ultralyd er at undersøkeren kan se hva som er under stedet som er trykkømt (pasienten sier «au» ved berøring av proben). Videre er undersøkelsen dynamisk, undersøkeren kan bevege både albuen og ultralyd proben, og pasienten kan selv ta aktivt del i undersøkelsen. Svært viktig er også at undersøkeren kan vise på skjermen og forklare og derved gi pasienten innsikt i hva som er galt. Ulempen er at bildene ikke alltid lagres og man for ettertiden må basere seg på undersøkerens skriftlige konklusjon. Videre er det en rekke tilstander som kan vises ved MR, men ikke ved ultralydundersøkelse.

Beste behandling er naturligvis modifikasjoner av arbeidet slik at det blir mer variert og mindre belastende på arm og spesielt strekkesene festet i albuen. Dessverre er dette ofte vanskelig å få til og mange pasienter ender opp med sykemelding. Videre er rehabilitering (trening) ledet av en fysioterapeut alltid nyttig, og er den behandlingen som alltid forsøkes først. Der dette ikke fører til målet, kan kirurgi være aktuelt.

Tidligere ble kirurgi utført åpent via nokså store snitt hvor man skar igjennom friskt vev for å komme inn til sykt vev i senefestet. I dag kan inngrepet gjøre artroskopisk (kikkehull kirurgi) gjennom millimeter lange innstikk med kortere rehabilitering og mindre risiko for infeksjon og andre sårproblemer. Ved artroskopisk kirurgi, renser (gjør debridement) kirurgen opp senefestet ved å barbere bort sykt (blødt og oppflosset) senevev og legge til rette for tilheling. I trenete hender tar prosedyren mindre enn en halvtime.

Referanser:

Solheim E, Hegna J, Oyen J. Extensor tendon release in tennis elbow: results and prognostic factors in 80 elbows. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19:1023-1027.

Solheim E, Hegna J, Oyen J. Arthroscopic versus open tennis elbow release: 3- to 6-year results of a case-control series of 305 elbows. Arthroscopy. 2013;29:854-859.

Solheim E, Hegna J, Oyen J, Inderhaug E. Arthroscopic Treatment of Lateral Epicondylitis: Tenotomy Versus Debridement. Arthroscopy. 2016;32:578-585.

MR

Ofte er det aktuelt med MR undersøkelse for å stille diagnosen sikkert og planlegge behandling inkludert plager i skulder, albue og kne.

De fleste pasienter som møter en ortoped med tanke på kirurgisk behandling av en kronisk, smertefull tilstand i muskel-skjelett systemet har allerede fått utført en MR undersøkelse. Gitt at MR undersøkelsen viser patologi som er tilgjengelig for kirurgi, kan ortopeden være til hjelp.

Der MR er normal, er rehabilitering ved fysioterapeut stort sett alltid løsningen, og ikke kirurgi. Et unntak er kanskje frossen skulder som innbærer krymping og fibrose av kapsel og ligamenter i skulder og som ikke alltid sees på MR. Her vil en klinisk undersøkelse være viktigst (nedsatt bevegelse, spesielt for utadrotasjon og abduksjon i skulderen.

Det betyr imidlertid ikke at alle patologiske funn ved en MR tilsier kirurgi. Kirurgen skal behandle mennesker, ikke MR bilder.

I skulder vil inneklemming (subacromialt impingement), rotator cuff tendinopati (sene betennelse), forkalkninger (sees dog best ved ultralyd undersøkelse), senerupturer (inkludert av supraspinatus, infraspinatus, subscapularis og lange bicepshode) og labrum skader (inkludert Bankart lesjoner ved fremre luksasjoner og instabilitet, samt SLAP lesjoner (ved biceps ankeret) oftest være klart synlige.

I albuen vil MR oftest kunne påvise artrose og fokale osteochondrale lesjoner, slik som OCD på capitellum humeri. Frie legemer er oftest synlige, men sees ofte bedre på vanlig røntgen undersøkelse (og ved ultralyd (UL) undersøkelse). UL undersøkelse er ofte nyttig rett før kirurgi, dersom kirurgen er usikker på hvor den løse biten eller bitene befinner seg.

Pilen viser hevelse og økt væskeinnhold i strekkesenefestet hos en pasient med tennisalbue.

Tennis albue av betydning viser alltid ved MR i form av av hevelse og økt væskeinnhold (ødem) samt ofte rifter (i større eller mindre grad) i det felles strekkesene festet (ekstensorfestet, CEI). For denne tilstanden er ultralyd undersøkelse like god, men ofte ikke like dokumentasjon for fremtiden.

Kneet er antagelig det leddet som undersøkes oftest ved MR, dessverre noen ganger unødig. Dersom stående belastet røntgen (RTG) undersøkelse viser tydelig artrose (slitasjegikt), har fin-diagnostikk ved MR oftest liten hensikt. MR vil kunne påvise synovitt/artritt, artrose, leddbrusk skader, leddbånd skader og menisk skader. For undersøkelse av fremre korsbånd funksjon (ACL), er klinisk stabilitets-undersøkelse viktigst.

I noen tilfeller er MR med sine statiske grove snitt i gråtoner bare en pekepinn, mens artroskopi gir faciten.

 

Menisk operasjoner

Det har vært mye fremme i mediene at det har vært operert for mange menisk skader (menisk ruptur) og at kirurgi ofte har vært unødig og til dels vært til skade, snarere enn gavn, for pasientene. Bildet er imidlertid nyansert og holdningen (alle meniskskader skal behandles ikke-kirurgisk) har ført til at i enkelte tilfeller «kastes barnet ut med badevannet» (dvs. pasienten har en skade som burde vært operert).

Menisk
Mediale (indre) menisk til venstre er halvmåne-formet, mens den laterale (ytre) er mer sirkelformet. Høyre kne sett ovenfra. Illustrasjon fra Grays’s Anatomy. Public domain.

Eirik hadde i 2021 en hyggelig prat om problematikken og meniskskader generelt med fysioterapeutene Edgeir og Sindre i den nyttige og tidsaktuelle podcasten CyriaxPodden deres. Cyriax Klinikken holder til på Danmarksplass i Bergen. I podcasten introduserer Edgeir discotesten sin for meniskskader. Edgeir, Sindre og Eirik samtaler om meniskenes anatomi og funksjon, skadetyper, symptomer og behandling. Rehabilitering ledet av fysioterapeut er alltid nyttig, men i noen tilfeller er kirurgi nødvendig.

CyrixPodden: «Smerter i kneet med låsninger etter ett fall? I denne episoden snakker vi med Professor Eirik Solheim som forsker på meniskskader ved Universitetet i Bergen og som daglig operer knær ved Aleris. Kan man trene vekk menisksmerter? Kan meniskskader gro seg friske med tiden? Bør alle meniskskade operes, eller kanskje ingen? Sindre og Edgeir avslører hvordan du kan «Rocke» deg fram til riktig diagnose…»

Problemstillingen (når er kirurgi aktuelt) har nylig vært diskutert grundig i en artikkel i Tidsskriftet for den Norske Legeforening med tittel: «Hvilke meniskskader skal behandles?» ved forfatterene (og svært erfarne ortopeder) Nina Jullum Kise og Stig Heir ved Martina Hansens Hospital (MHH).

Forfatterene innleder med følgende utsagn: «Degenerative og traumatiske meniskskader må betraktes som to helt forskjellige patologiske tilstander som bør behandles etter helt forskjellige prinsipper. Degenerative rupturer er ledd i artroseutvikling og skal som hovedregel behandles konservativt, mens traumatiske rupturer bør vurderes for kirurgisk behandling for å hindre artroseutvikling. I denne artikkelen gir vi en oversikt over hvilke pasienter som bør henvises raskt til ortoped, og hvilke som bør henvises til fysioterapeut.»

Menisk kirurgi
Noen ganger er det mulig å reparere meniskskader. Her er en kapsel-nær bøttehankruptur som blir sydd sammen med all-inside teknikk. (C) Solheim.

Vi kan således stille opp to ytterpunkter: (A) Akutte, traumatiske menisk-rupturer hos unge mennesker med mekaniske symptomer (inkludert låst kne, som betyr at kneet ikke kan strekkes fullt) og (B) middelaldrende og eldre mennesker med menisklesjoner i et kne preget av artrose (slitasjegikt) og smerter som kan like gjerne skyldes artrosen.

Imidlertid er det mange pasienter som faller mellom disse to ytterpunktene. Alder tilsier ikke alltid at menisklesjonen er degenerativ (slitasje). En sprek 60-åring kan ha friske knær og være uheldige og pådra seg en akutt traumatisk meniskruptur, på en fottur i Jotunheimen. Videre kan en 30-åring allerede ha pådratt seg artrose og degenererte menisker som ikke profitterer på kirurgi.

I de senere år har det blitt mer oppmerksomhet omkring såkalte menisk rotrupturer. Dette er situasjoner hvor menisken ryker festet, vanligvis det bakre, og mister spennet, og derfor mye av funksjonen. Slike skader bør oftest repareres der menisken ellers er frisk og det er lite slitasje (artrose) i leddet.

Vi må også være klar over at MR undersøkelse ikke alltid gir faciten. Meniskskaden kan være større eller mindre enn det bildene antyder og det samme gjelder artrosen.

Forfatteren, Eirik Solheim, ser regelmessig pasienter, unge og voksne, med innslåtte bøttehankrupturer, og låste knær, som har fått beskjed av fastleger og fysioterapeuter at: «Vi har sluttet å operere menisk skader».

Budskapet er at hver enkelt pasient må vurderes individuelt. Rehabilitering er alltid nyttig. I noen tilfeller, særlig ved smell/knepp/låsninger er kirurgi aktuelt, uavhengig av alder.